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FORMULAIRE DEVIS POUR GROUPE

Nom de l'organisme*

Prénom*

Nom*

Email*

Téléphone*

Nombre et âge des participants *

Date et Horaire*

Remarques ou questions?*

Add your signature

Décharge de Responsabilité

Salle d’Escalade South Block Park

Nom de la salle : South Block Park

Adresse : LES BARESTES 83480 PUGET-SUR-ARGENS

SIRET : 92873959800011

1. Informations personnelles du grimpeur

Prénom*

Nom*

Date de naissance*

Téléphone*

E‑mail*

2. Risques inhérents aux activités

Toute blessures entraînées par le fait de glisser, d'effectuer un faux mouvement, de trébucher ou de tomber lors de l'utilisation du matériel ou des installations (exemple: murs d'escalade, aires de bloc, planchers sous les aires d'escalade, aires d'entraînement, salles de bain, vestiaires et escaliers.)
Toutes blessures entraînées par la chute du participant, y compris une chute sur d'autres personnes, une chute sur un mur d'escalade, des structures ou des cordes ou une chute sur le plancher. Cette énumération n'est pas exhaustive.
Les actions ou les chutes d'autres participants.
La fatigue, les étourdissements ou tout autres troubles de santé qui peuvent réduire le temps de réaction et augmenter les risques d'accident.
Les écorchures causées par les cordes et le matériel ou par le fait de s'y être emmêlé.
L'utilisation inadéquate des installations ou du matériel incluant les harnais et les cordes. Un mauvais entretien du matériel personnel du participant peut s’avérer dangereux, il est donc de sa responsabilité de vérifier l’état de votre équipement.
Une erreur ou la négligence d’un assureur peut causer des accidents ayant de graves conséquences. Une accréditation d’un centre certifié n’assure pas la compétence de tous les grimpeurs.
La mauvaise utilisation d’un auto-assureur comporte également plusieurs risques et conséquences pour votre sécurité et celle des autres.

Je comprends que la description de ces risques n’est pas exhaustive et que d’autres risques

peuvent entraîner des blessures, une maladie ou le décès. Je reconnais avoir été informé

sur les risques inhérents aux activités offertes chez South Block Park

3. Pratique autonome – Bloc et voie encordée

Je, soussigné(e), reconnais par la présente :

Bloc :

Être informé(e) des risques inhérents à la pratique de l’escalade, y compris en bloc, et m'engage à respecter les règles de sécurité affichées dans la salle.
Avoir pris connaissance de l'absence d'encadrement permanent en bloc, et pratiquer en autonomie.

Voie encordée :

Être autonome dans la pratique de l’escalade encordée.
Être formé(e) aux techniques d’assurage, savoir assurer un partenaire en toute sécurité avec un dispositif adapté, et en assumer l'entière responsabilité.
Certifier que mon/mes partenaires d’escalade sont également autonomes et compétents dans les techniques d’assurage.
Assumer l’entière responsabilité de mes actions, de celles de mon partenaire, et de l’utilisation de tout matériel personnel ou prêté.

4. Matériel personnel

Je reconnais que le matériel que j'apporte (baudriers, cordes, dispositifs d'assurage, chaussons, etc.) est conforme aux normes en vigueur (EN, UIAA, ou équivalentes).
J’en assume l’entière responsabilité, y compris en cas de défaillance ou de non-conformité.

5. Accompagnement d’un tiers non autonome

En cas d’accompagnement d’une personne non formée à l’assurage (notamment dans le cadre de l'apprentissage), je reconnais me porter garant(e) de sa sécurité, de ses actes, et en assumer pleinement la responsabilité.
Je dégage la salle d’escalade de toute responsabilité en cas d’accident lié à une erreur ou mauvaise manipulation de cette personne.

6. Décharge générale

Je reconnais avoir été informé(e) des consignes de sécurité, des conditions d’accès à la salle, et des risques liés à la pratique de l’escalade.
Je m'engage à respecter les règlements intérieurs affichés dans la salle.
Je décharge la salle d’escalade, ses exploitants, moniteurs, et toute personne affiliée de toute responsabilité en cas d'accident, blessure ou dommage matériel, dans les limites prévues par la législation française.
Cette décharge ne saurait exonérer la salle de ses responsabilités en cas de faute grave, de négligence avérée, ou de manquement à ses obligations légales.

7. Mineurs

Pour toute personne mineure, ce formulaire doit être complété et signé par le représentant légal :

Nom de la personne mineure

Date de naissance

Nom et prénom du représentant légal

Lien avec le mineur :

Téléphone du représentant légal

E‑mail

Je certifie autoriser mon enfant à pratiquer l’escalade dans la salle South Block Park, en connaissance des risques liés à cette activité.

Je m’engage à ce que mon enfant respecte les règles de sécurité de la salle et reste sous la responsabilité d’un adulte compétent.

Signature du représentant légal :

Date de naissance

(Signature précédée de la mention "Lu et approuvé")

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».

8. Signature du grimpeur

Je déclare avoir lu, compris et accepté les termes de cette décharge.

Fait à*

Le*

Signature du grimpeur :

(Signature précédée de la mention "Lu et approuvé")*

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».

J’accepte que mes données soient collectées et traitées conformément à la politique de confidentialité.

Je souhaite recevoir la newsletter et les offres commerciales de South Block Park

Fiche d'autonomie en escalade

Je possède une assurance responsabilité civile :

Oui

Non

* Une assurance individuelle accident vous couvre lorsque vous blessez seul (une chute dans le pan par exemple).

Elle n’est en revanche pas obligatoire et ne couvre pas nécessairement la pratique de l’escalade.

Renseignez-vous auprès de votre assureur.

Merci de valider après lecture les points suivants:

Le libre accès aux installations du SOUTH BLOCK PARK est subordonné à la maîtrise des techniques de base de sécurité , d’assurage en escalade et à l’acceptation du règlement intérieur de SOUTH BLOCK PARK dont j’ai pris connaissance.

Pour accéder aux installations, toute personne n'ayant jamais pratiqué l'escalade ou n'étant pas parfaitement à l'aise avec les bases d'assurage et de sécurité devra obligatoirement :

soit s'inscrire à un cours d'initiation aux techniques de sécurité et d'assurage,
soit être accompagné par un grimpeur expérimenté et pratiquer sous la responsabilité de celui-ci,
soit ne grimper que dans les zones d'escalade prévues sans corde (bloc) ou bien sur « enrouleur » (trublue).

JE CERTIFIE ÊTRE GRIMPEUR AUTONOME EN MOULINETTE (c’est-à-dire étant parfaitement à l’aise avec les techniques de base de sécurité et d’assurage en escalade)

Je sais mettre mon baudrier:

Oui

Non

Je sais faire mon nœud de 8 pour m’encorder et le doubler:

Je sais faire mon nœud de 8 pour m’encorder et le doubler

Oui

Non

Je sais assurer en 5 temps:

e sais assurer en 5 temps:

Oui

Non

Quand j’assure, je peux lâcher la corde placée sous le système d’assurage:

Quand j’assure, je peux lâcher la corde placée sous le système d’assurage

Oui

Non

JE CERTIFIE ETRE GRIMPEUR AUTONOME EN TETE

(c'est à dire étant parfaitement à l'aise avec les techniques d'assurage et de grimpe liées à l'escalade en tête)

Je sais assurer en tête:

Oui

Non

Je sais donner du mou sans gêner la progression du grimpeur:

Je sais donner du mou sans gêner la progression du grimpeur

Oui

Non

Je sais dynamiser une chute:

Je sais dynamiser une chute

Oui

Non

J'assure en tête avec un GRIGRI ou BIRDIE, Pour donner du mou en tête:

Je peux maintenir la partie supérieure pour le bloquer

J'assure en tête avec un GRIGRI ou BIRDIE, Pour donner du mou en tête Je peux maintenir la partie supérieure pour le bloquer

Oui

Non

Fait à*

(Signature précédée de la mention "Je certifie être grimpeur autonome en moulinette")*

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».